1、细菌性痢疾的几个原因

病因

1、病原菌

引起细菌性痢疾的病原体是志贺菌，又称痢疾杆菌，属于肠杆菌科志贺菌。它是革兰阴性杆菌，兼性厌氧，有菌毛、无鞭毛、荚膜和牙胞，无动力，最适合氧气生长。志贺菌按抗原结构和生化反应分为4组(痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋氏志贺菌)和51种血清型。目前，我国以福氏和宋内志贺菌为主，部分地区仍有痢疾志贺菌流行。

志贺菌进入人体后是否发病与细菌数量、致病性和人体抵抗力有关。痢疾志贺菌毒性最强，可引起严重症状。宋志贺菌感染多为非典型发作。福志贺菌感染易转为慢性。只要10~100个致病性强的志贺菌进入人体，就会引起疾病。一些慢性病、过度疲劳、暴饮暴食等因素可导致人体抵抗力下降，有利于志贺菌的入侵。

志贺菌侵入肠粘膜上皮细胞和固有层后，引起炎症反应和小血管循环障碍，导致肠粘膜炎症、坏死和溃疡。病变主要涉及直肠和乙状结肠，严重时可影响整个结肠和回肠末端。

所有志贺菌都能产生内毒素和外毒素。内毒素可引起发热、毒血症、感染性休克和重要器官衰竭等全身反应。外毒素包括肠毒素、神经毒素和细胞毒素，分别导致相应的临床症状。

2、传染源

感染源包括患者和带菌者。轻度非典型菌痢患者和慢性隐匿菌痢患者是重要的感染源。

3、传播途径

痢疾杆菌通过污染手、食物、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式与患者或带菌者的粪便排出，最终通过口腔消化道感染易感者。

人群易感

人群一般易感痢疾杆菌，学龄前儿童多，与不良卫生习惯有关；成人患者抵抗力降低，接触感染机会多，同型痢疾后免疫力不巩固，不同菌群和血清痢疾杆菌无交叉免疫，导致反复感染或反复感染。

二、细菌性痢疾的两种临床表现

临床表现

潜伏期一般为1~3天(数小时至7天)，流行期为6~11月，发病高峰期为8月。分为急性菌痢和慢性菌痢。

1、急性菌痢

主要有全身中毒症状和消化道症状，可分为四种类型：

(1)普通型(典型) 发病急，有中度毒血症，怕寒发热39℃、疲劳、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、内急后重。首先是稀水样便，1~2天后变成脓血便，每天排便几十次，量少，失水不明显。常伴有肠鸣亢进和左下腹压痛。一般病程10~14天。

(2)轻(非典型) 全身中毒症状、腹痛、内急后重、左下腹压痛不明显，可有低热、糊状或水样粪便，混合少量粘液，无脓血，一般每天腹泻不足10次。粪便镜检查有红白细胞，培养痢疾杆菌生长，可与急性肠炎区分。一般病程为3~6天。

(3)重型 常见于体弱或营养不良的老年患者。有严重的全身中毒症状和肠道症状。紧急、高烧、恶心、呕吐、严重腹痛和腹部（尤其是左下腹）压痛、紧急、严重、脓、血便、频繁排便，甚至失禁。疾病进展迅速，明显失水，四肢寒冷，极度衰竭，易休克。

(4)中毒型 这种类型多见于2~7岁体质好的儿童。全身中毒症状明显，高烧40℃以上患者精神萎靡、面色苍白、四肢发冷、呼吸微弱、皮肤图案、反复抽搐、嗜睡甚至昏迷，肠道炎症反应极轻。根据临床表现，可分为休克型（主要表现为感染性休克）、大脑型（主要表现为中枢神经系统症状）和混合型（上述两种表现，最危险）。这是由于痢疾杆菌中毒素的作用，可能与某些儿童的特异性体质有关。

2.慢性菌痢

痢疾患者可反复发作或延迟超过2个月，可能与急性治疗不当或致病菌类型（福氏菌感染易转为慢性）有关，也可能与全身条件差或局部胃肠道慢性疾病有关。主要病理变化为结肠溃疡病变，溃疡边缘可形成息肉，溃疡愈合后留下疤痕，导致肠道狭窄。分类如下：

(1)慢性隐匿型 患者有细菌性痢疾史，但无临床症状，大便病原体呈阳性，乙状结肠镜检查可见粘膜炎症或溃疡等细菌性痢疾。

(2)慢性迁延型 患者有急性菌痢、长期延迟、腹胀或长期腹泻、粘液脓血便、长期间歇排菌，是重要的传染源。

(3)慢性急性发作 患者有急性细菌痢疾史，急性期后症状不明显，感冒、饮食不当等原因导致症状再现，但较急性期轻。

三、检查诊断细菌性痢疾

检查

1、血常规

白细胞和中性粒细胞在急性细菌痢疾患者中的比例从轻到中。慢性患者可表现为低血红蛋白等贫血。

2、大便常规

典型的外观是鲜红色和粘性的稀便。镜检中可以看到大量脓细胞(白细胞或脓细胞的白细胞或脓细胞)≥15)和红细胞，以及巨噬细胞。

3、细菌培养

可诊断粪便培养志贺菌阳性。

4.特异性核酸检测

应用聚合酶链反应(PCR)和DNA探针杂交法可直接检查病原菌的特异性基因片段，灵敏度高，特异性强，有助于早期诊断。

5.免疫学检查

细菌或抗原的免疫检测有助于细菌痢疾的早期诊断，但容易出现假阳性。

6、肠镜检查

肠镜检查显示肠粘膜弥漫性充血、水肿、大量渗出物和浅表溃疡。慢性患者肠粘膜呈颗粒状，可见溃疡或息肉，病变分泌物可作为细菌培养。

7、X线钡餐检查

适用于慢性菌痢患者，可见肠痉挛、动力变化、袋状消失、肠狭窄、粘膜增厚或阶段性。

诊断

根据流行病史、症状、体征和实验室检查结果，可初步诊断，病原体检查可确诊。可分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。

疑似病例：疑似病例，腹泻、脓血便、粘液便、水样便或稀便，伴有急后重症状，难以确定其他腹泻原因。

临床诊断病例：有不洁饮食或接触细菌痢疾患者、腹泻、腹痛、泻、腹痛、急后重、发热、脓血便等临床症状。≥15/HPF(400倍)腹泻除外。

诊断病例：临床诊断病例粪便培养志贺菌呈阳性。

四、细菌性痢疾的治疗方法

治疗

治疗急性菌痢

(1)一般治疗 卧床休息，消化道隔离(隔离至临床症状消失，大便培养连续两次阴性)。给流质或半流质饮食，避免吃冷、油腻和刺激性食物。

(2)抗菌治疗 由于志贺菌对抗生素的耐药性逐年增加，耐药性多样，敏感抗生素应根据当地流行菌株的药敏试验或患者大便培养的药敏结果进行选择。常用的有喹诺酮类(如诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星)、复方磺胺甲恶唑、阿莫西林、头孢曲松、中药小羧碱，但要注意喹诺酮类和复方磺胺甲恶唑的耐药性。尽量不要使用喹诺酮类药物；肝病、肾病、磺胺过敏、白细胞减少症患者应避免使用复方磺胺甲恶唑。

(3)对症治疗 保持水、电解质和酸碱平衡。失水者应口服补液，无论是否有脱水性能。严重脱水或呕吐不能由口腔摄入时，应采用静脉补液。痉挛性腹痛时给予阿托品或腹部热敷。发烧者主要是物理冷却，高烧时可给予退热药。

2.治疗中毒性菌痢

本型来势凶猛，应及时采取综合措施抢救病情。

(1)抗感染 选择敏感抗菌药物，静脉给药，待病情好转后改口服。

(2)控制高烧和惊厥 高热者给予物理降温和退热药。伴有惊厥的人可以使用亚冬眠疗法。

(3)治疗循环衰竭 治疗感染性休克基本相同。①扩大有效血容量；②纠正酸中毒；③强心治疗;④解除血管痉挛；⑤保持酸碱平衡；⑥糖皮质激素的应用。

(4)防治脑水肿和呼吸衰竭 保持呼吸道畅通，吸氧，严格控制入液量，用甘露醇或山梨醇脱水，减少脑水肿。

治疗慢性菌痢

(1)找诱因，对症治疗 避免过度劳累，不要让腹部感冒，不要吃生冷饮食。体质虚弱的人可以适当使用免疫增强剂。肠道功能障碍者可酌情给予镇静和解痉药。肠道菌群失衡时，避免滥用抗菌药物，立即停止使用耐药抗菌药物。改用乳酸杆菌等益生菌，有利于肠道正常菌群的恢复。

(2)病原体治疗 两种不同类型的抗菌药物型的抗菌药物，足剂量和长疗程。对于肠粘膜病变持续时间较长的患者，可采用保留灌肠治疗。