一、乙肝小三阳有必要接种乙肝疫苗吗？

所谓乙肝小三阳，是指乙肝两对半检查的五项指标中表面抗原(HBsAg)、E抗体(HBeAb)和核心抗体(HBcAb)检测均为阳性。乙肝两对半检查报告的形式是HBsAg( )、HBeAb( )、抗HBc( )。所有出现小三阳的人都提示急性或慢性乙型肝炎，复制体内病毒，复制乙型肝炎病毒。 乙肝疫苗是一种病毒或类似病毒或病毒分泌物，通过乙肝病毒多次变种培育而成，对人无传染性，能产生抗体。

人体依靠疫苗产生与乙肝病毒相对应的抗体。 乙型肝炎疫苗检查乙型肝炎两对半，看看是否可以注射疫苗，如果没有病毒感染和抗体，需要注射疫苗，如果没有病毒但抗体，不需要注射疫苗，即使强制注射也被称为补充，可以增加抗体的数量，如果病毒感染，无论是否有抗体不能注射疫苗，否则会削弱身体抵抗病毒的能力，适得其反，如增加病毒的数量，使身体没有时间产生抗体或抗体，不足以抵抗病毒，这将加速身体感染病毒的机会。 因此，你不需要接种乙肝疫苗。

二、乙肝小三阳疾病介绍

在新版《中国乙型肝炎防治指南》中，小三阳有两个标准医学名称：非活动性HBsAg携带者和HBeAg阴性慢性乙型肝炎，前者病毒阴性(即HBV DNA低于检测下限)，血清，HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗HBe阳性或阴性，一年内随访3次以上，ALT均在正常范围内。后者血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗性HBe但是HBV DNA阳性，ALT肝续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。同样是小三阳，为什么会出现上述两种情况，从乙型肝炎病毒的结构、复制、变异及其自然史开始，以下从各个方面解释。

1、HBV DNA是小环形双链DNA，双链长度不同，长为负链，短为正链。病毒复制时，首先以负链为模板，正链延长与负链匹配等长，形成闭环DNA(CCC DNA)，再以CCC DNA前基因组的模板转录RNA，转录成的mRNA不同的长度分别作为前基因组RNA和编码HBV各种抗原。CCC DNA半衰期长，很难从体内彻底清除。HBV基因组包含C、P、S、X四个开放式读码框分别编码HBcAg、DNA聚合酶、HBsAg和X蛋白。HBV DNA C基因区分前C(Pre-C)区和C区。前C区位于1814~1901核苷酸，由87个核苷酸组成，编码一段29个氨基酸组成的多肽，称为前C蛋白；CC蛋白位于1901~2450核苷酸，由549核苷酸组成，编码183氨基酸，又称乙肝病毒核心抗原(hepatitis B core antigen，HBcAg);而由前-C由212种氨基酸组成的多肽与C蛋白基因共同编码，称为乙型肝炎病毒E抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg)。

2、HBeAg上述描述中已知表达的表达和临床意义HBeAg的HBV DNA该区域位于前C区，当前C区发生变化时会受到影响HBeAg目前发现的表达主要影响HBeAg表达的变异主要有两种:(1)HBeAg不表达:1896位经典核苷酸由经典核苷酸组成G→A变异导致在前-C区内有终止子ATG，使HBeAg提前终止翻译水平合成。(2)HBeAg表达量下降：突变发生在基本核心启动子区(basal core promoter，BCP)，最常见的是T1762A和G1764A结果导致了双突变HBeAg表达量下降了70%，但病毒的复制能力增强了。HBeAg表达量下降的调节发生在前面-C区RNA由于转录因复制增强是由于转录因素的变化。HBeAg它不是病毒的结构蛋白，也不参与病毒复制，但在病毒感染后的免疫反应中起着重要作用HBeAg宿主免疫压力和抗病毒治疗作为病毒复制、传染性、疾病严重程度和治疗反应的指标，会导致之前-C区域和核心启动子区变异HBeAg表达水平发生变化，HBeAg慢性乙型肝炎阴性增多，目前HBeAg这方面的临床意义已逐渐被认为是HBV DNA取代。

三、乙型肝炎自然史乙型肝炎自然史四期模式图。

三、乙肝小三阳的临床表现

1、慢性HBV携带者无症状，常处于免疫耐受期，除三阳和病毒检测阳性外，其他生长指标甚至病理指标正常，虽然不需要药物治疗，但需要定期检测和观察，及时发现疾病进展，携带者研究也表明，虽然肝功能正常，但疾病仍呈现进展过程，几年后，肝炎、肝硬化甚至肝癌也可以进展，所以要定期复查，及时发现疾病进展，及时干预。

慢性乙型肝炎：根据病情可分为轻、中、重三种。轻度:病情轻微，可反复出现疲劳、头晕、食欲不振、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠不好、肝脏轻微触痛、脾脏轻微大。有的病例症状、体征缺乏等。肝功能指标只有1或2个轻度异常。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。严重：肝炎症状明显或持续，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、大便松弛等，伴有肝病面部、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和(或)天冬氨酸氨基转移酶(AST)反复或持续升高，白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。

四、治疗乙肝小三阳

慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：长期最大化HBV，减少肝细胞炎性坏死和肝纤维化，延缓和减少肝损失补偿，肝硬化，HCC并发症的发生，从而提高生活质量，延长生存时间。

(二)抗病毒治疗一般适应证包括:①HBeAg阳性者，HBV-DNA≧105拷贝/ml(相当于20000IU/ml);HBeAg阴性者，HBV-DNA≧104拷贝/ml(相当于2000IU/ml);②ALT≧2×ULN;如用IFN治疗，ALT应≦10×ULN，血清总胆红素应﹤2×ULN;③ALT﹤2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≧四、或炎性坏死≧G2，或纤维化≧S2。对持续HBV-DNA阳性，不符合上述治疗标准，但有下列情形之一的，还应考虑抗病毒治疗：①对ALT大于ULN且年龄﹥40岁的人也应该考虑抗病毒治疗(Ⅲ);②对ALT持续正常但年龄较大的人持续正常但年龄较大(﹥40岁)，应密切随访，最好进行肝组织活检；如果肝组织学显示KnodellHAI≧四、或炎性坏死≧G2，或纤维化≧S2.积极治疗抗病毒(Ⅱ);③动态观察发现疾病进展证据(如脾脏增大)的，建议进行肝组织学检查，必要时进行抗病毒治疗(Ⅲ)。药物、酒精或其他因素在开始治疗前应排除在外。ALT也应排除使用降酶药物后的升高ALT暂时正常。药物、酒精或其他因素在开始治疗前应排除在外。ALT也应排除使用降酶药物后的升高ALT暂时正常。在一些特殊情况下，如肝硬化或服用联苯结构衍生物药物AST水平可高于ALT，此时可将AST以水平为主要指标。

(三)IFNα我国已批准普通治疗IFNα(2a、2b和1b)聚乙二醇干扰素α(2a和2b)[PegIFNα(2a和2b)]用于治疗慢性乙型肝炎。汇聚分析结果表明，普通分析结果表明，IFN慢性乙型肝炎患者的治疗，HBeAg血清学转化率，HBsAg肝硬化、肝硬化发生率、HCC均优于未经IFN治疗者。有关HBeAg阴性病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，普通病人的临床试验结果表明，IFNα疗程至少1年才能获得较好的疗效(Ⅱ)。临床试验结果显示，国际多中心随机对照，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者(87%为亚洲人)，PegIFNα-2a治疗48周，停药24周HBeAg血清学转化率为32%；停药随访48周HBeAg血清学转化率可达43%。根据国外研究结果，对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，应用PegIFNα-2b类似的也可以获得HBV-DNA抵制率、HBeAg血清学转化率和HBsAg消失率。对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%为亚洲人)PegIFNα-2a停药后随访48周HBV-DNA﹤104拷贝/ml(相当于2000IU/ml)停药后48周随访42%的患者为43%；HBsAg停药随访24周消失率为3%，停药随访3年消失率为8%。1、IFN对抗病毒疗效的预测因素如下：①治疗前ALT水平较高;②HBV-DNA﹤2×108拷贝/ml(相当于4×107IU/ml);③女性;④病程短;⑤非母婴传播；⑥肝组织炎性坏死较重，纤维化程度轻；⑦治疗依从性好；⑧无HCV、HDV或HIV合并感染;⑨HBV基因A型;⑩血清治疗12周或24周时，HBV-DNA不能检出(Ⅱ)。其中治疗前ALT、HBV-DNA水平和HBV基因型是预测疗效的重要因素。其中治疗前ALT、HBV-DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素。在研究结果表明，在PegIFNα-2a在治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗响应有很好的预测价值。2、IFN监测和随访治疗前应进行检查：①包括生物化学指标ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；②血常规、尿常规、血糖和甲状腺功能；③包括病毒学标志物HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA基线状态或水平；④对于中年以上患者，心电图应检查和测量血压；⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿绒毛膜促性腺激素检测排除妊娠。检查治疗过程：①血常规：开始治疗后第一个月，每1~2周检测一次血常规，然后每月检测一次，直到治疗结束；②包括生物化学指标ALT和AST等待开始后，每月检测一次，连续三次，随着病情的改善，每三个月可以检测一次；③病毒标志物：治疗开始后每三个月检测一次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA;④其他：甲状腺功能、血糖、尿常规等指标每3个月检测一次；如果治疗前甲状腺功能异常或糖尿病患者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，再开始IFN治疗，每月检查甲状腺功能和血糖水平；⑤精神状态应定期评估：对有明显抑郁症和自杀倾向的患者，应立即停密切监测。3、IFN不良反应及其处理①流感综合征：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、疲劳等，睡前可注射IFNα，或在IFN同时服用解热镇痛药。②性外周血细胞减少：主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。中性粒细胞绝对计数≦0.75×109/L和(或)血小板﹤50×109/L，应降低IFNα剂量；1~2周后复查，恢复后逐渐增加到原量。中性粒细胞绝对计数≦0.5×109/L和(或)血小板﹤30×109/L，则应停药。对于中性粒细胞明显减少的人，可以试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞聚集刺激因子(GM-CSF)治疗(Ⅲ)。③精神异常：可表现为抑郁、妄想、严重焦虑等精神疾病症状。症状严重者，应及时停用IFNα，必要时会同神经精神科医生进一步诊治。④自身免疫性疾病：部分患者可出现自身抗体，只有少数患者出现甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮综合征等，应邀请相关部门医生进行诊断和治疗，严重者应停止用药。⑤其他罕见的不良反应：包括肾损伤（间质性肾炎、肾病综合征、急性肾衰竭等）、心血管并发症（心律失常、缺血性心脏病、心肌病等）网膜病变、听力下降和间质性肺炎应停止IFN治疗。4、IFN禁忌症的治疗IFN绝对禁忌症的治疗包括：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、无法控制的癫痫、未戒酒、无法控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。IFN相对禁忌症的治疗包括：甲状腺疾病、视觉网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数﹤1.0×109/L和(或)血小板计数﹤50×109/L ，总胆红素﹥51μmol/L(尤其是间接胆红素)。

(4)核苷(酸)药物治疗1.核苷(酸)药物已应用于临床抗性HBV核苷类药物有5种，我国已上市4种。①拉米夫定(lamivudine)：每日1次口服100mg拉米夫显抑制拉米夫HBV DNA水平。慢性乙型肝炎伴有明显的肝纤维化和代偿性肝硬化患者，经拉米夫定治疗3年，可延缓疾病进展，减少肝功能损失HCC的发生率。拉米夫定治疗后，失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能，延长生存期。拉米夫定不良反应发生率低，安全性与安慰剂相似。随着治疗时间的延长，病毒耐药间的延长而增加(第一年、第二年、第三年、第四年分别为14%、38%、49%、66%)。②阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)：慢性乙肝患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制、促进ALT改善肝组织炎性坏死和纤维化。治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%;轻度肌酐升高者为3%。阿德福韦酯和拉米夫定对阿德福韦酯的耐药性较低。③恩替卡韦(entecavir)：是一种核苷类药物，能有效快速抑制病毒复制，每天初治0片.5mg。长期随访研究结果表明，对于病毒学应答者，继续治疗可以保持较高的持续性HBV DNA恩替卡韦耐药性低，耐药性约为5年.2%。④替比夫定(telbivudine)：亦能强效抑制病毒，其总体疗效和耐药发生率亦优于拉米夫定组。替比夫定的整体不良事件发生率与拉米夫定相似，但3~4级肌酸激酶发生在52周和104周的治疗中(CK)升高者分别为7.5%和12.9%高于拉米夫定组的3%.1%和4.1%。⑤替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate)：替诺福韦酯与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性小，治疗剂量为每天300mg，耐药性变异也没有发现。中国尚未批准本药上市。治疗前核苷(酸)类药物治疗的相关指标基线检测：①主要有生物化学指标：ALT、AST、胆红素和白蛋白等；②病毒标志物：主要有：HBV DNA和HBeAg、抗-HBe;③根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和CK等。如果条件允许，最好在治疗前后进行肝组织病理检查。定期监测治疗过程中的相关指标：①生物化学指标：治疗开始后每月一次，连续三次，随病情改善后每三个月一次；②病毒标志物：主要包括：HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后1~3个月检测一次，然后每3~6个月检测一次；③根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和CK等指标。3.预测疗效和优化治疗的研究结果表明，除基线因素外，早期病毒学的治疗可以预测其长期疗效和耐药性。相应地，国外提出了核苷（酸）药物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调了早期病毒治疗的重要性，并提倡基于HBV DNA优化监测结果。然而，每种药物的最佳监测时间点和判断界值可能会有所不同。此外，前瞻性临床研究还需要验证瞻性临床研究来验证哪些治疗策略和方法更有效。 [5]

(5)其他治疗1。免疫调节治疗2。中药和中药制剂治疗:保肝治疗对改善临床症状和肝功能指标有一定作用。